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反思中药再评价模式
2014-07-02
来源：医药经济报
随着中医药在全球范围内的广泛应用，对中药品种开展上市后再评价的必要性日益突出。鉴于我国药品上市后再评价工作起步较晚，评价体系和评价工具尚不完善，企业对再评价认识较为局限等现状，中药上市后再评价工作开展的广度及深度仍十分欠缺。
12月7日在广州举办的首届中药新药临床试验高峰论坛(Chinese Medicine Clinical Trials，CMCT)上，一众临床试验研究专家就中药再评价如何走出当前困境提出了相应对策。
长期性评价研究
医药经济报：中药新药上市后再评价与Ⅳ期临床试验有什么区别?
王文萍：Ⅳ期临床试验是为了考察广泛或长期使用药物的有效性和安全性，评价在普通或特殊人群中使用的利益风险以及改进给药剂量等。
但广义上看，Ⅳ期临床试验包含在上市后临床研究与再评价里面，后者的研究内涵可外延至基因组学、蛋白组学方面的机理探究等。
王帅帅：很多企业会把Ⅳ期临床试验与上市后再评价混为一谈，实际上二者并非完全等同。再评价大致可分基础性研究与临床再评价两部分，主要涉及药学质量标准提高、工艺改进、安全性监测、循证医学等内容，其所需花费也视乎企业进行再评价的目的及所选择的再评价类型。
在这当中，有一点值得企业注意，就是再评价工作应该贯穿药品的整个生命周期。目前中药注射剂、中药口服制剂的安全性评价都是长期性的，而且再评价的目的不仅是对市场销售有提升作用，它对于产品说明书的完善，包括特殊人群的观察，注意事项、禁忌症、剂量探索等都有非常重要的意义。
应该说，现在上市后再评价逐渐为企业所重视，其原因是多方面的。如获得新药临床试验批件的门槛提高，新药临床研究投入越来越大，监管趋严。在这种转变下，企业更重视对品种的二次开发。另外，中药老品种在确证疗效及安全性方面也需要借助再评价手段。
上市后再评价的重点
医药经济报：中药新药上市后再评价的重点在哪?对于组织者和管理者，需要注意哪些方面的问题?
王文萍：国外的新药上市后再评价偏重于安全性评价，而我国的新药除了要做安全性评价外，还要进行有效性及经济学的评价，尤其是一些过去缺乏充分临床研究论证或药品说明书笼统、不全面、可操作性差的中药，其上市后再评价的重点还是在安全性、有效性和以经济学为核心的风险效益评估上。
上市后评价目前的主要依据是2009年出台的《药品再评价管理办法(草案)》以及《药品上市后临床试验指导原则(草案)》。这两部草案奠定了再评价管理和技术的基础，但实际操作中存在的一些薄弱环节值得我们注意，如评价结果模糊、评价内容不充分、专业人员不专业、责任主体不重视等。
就加强上市后再评价的组织管理而言，主管部门应明晰上市后药品的管理分类、管理过程，做到评价结果透明化。在颁发新药证书的同时，明确告知责任人进行哪一类再评价，并将再评价总结的点评以书面形式通知到责任人，实行管理流程的年报公布制。此外，还应加强三甲、二甲机构的培训及档案管理，提高机构再评价的能力。
我们还可以参照FDA上市后要求与上市后承诺的模式，对过去未做过临床试验、阳性对照药因疗效不佳而撤市淘汰、无阳性对照药研究、简化批准等情形的中药品种提出快速研究(1年内启动，5年内完成)要求，对增加适应症、剂改等中药品种要求稳速研究(5年内完成)。
赵艳玲：中药上市后再评价是需要日益重视的一项工作，也是一个系统工程，我们对它的了解和认知度还不够全面清晰。目前这项工作主要由申办方主动发起，临床医生个人提出申报，但存在不够全面、及时、准确的情况，如何确保效益评估的及时、准确与规范，是我们应当考虑的问题。作为组织者，我们要对药物的安全性、有效性、经济性进行评价，我们的评估方案和具体实施办法，可能是我们今后要加强研究的，包括广泛合并用药下的安全性评估如何操作、如何收集OTC的使用反馈信息等，都应当有更科学的设计方案。
彭伟：国内的新药上市后再评价以安全性为主，同时又提到了有效性。在安全性评价的过程中，我们很多试验设计是基于已有的实验室检测项目，如常规的血糖、肝肾功能等检测指标。因为每个中药都有自己的特色，在Ⅱ、Ⅲ期临床试验时间较短、例数较少的情况下，很多具体问题可能会被“屏蔽”。个人认为，上市后再评价还应考虑新增一些有针对性的安全性指标进行检测。
另外，从经济学角度看，上市后再评价要为国家基本药物目录的制定提供循证支持，但现有的很多上市后再评价都没涉及卫生经济学的评价指标。实际上，不管是提高患者依从性，降低医疗费用，还是提高全民医疗保障水平，这些问题的真实数据都来源于临床试验和再评价，因此，这些经济学指标其实是作为目录药物淘汰及补充的一个重要依据，这方面在未来应得到更多的重视。
保护品种临床研究难
医药经济报：对于中药保护品种的临床研究，目前存在哪些困难?
王文萍：我国的中药保护品种申报制度始于1993年，国家中药品种保护审评委员会于2003年要求企业必须提交中药保护品种的临床试验资料。
至今，很多中药保护品种的单品种销售已经过亿元，但在开展临床研究上仍存在许多问题。如不少续保的中药保护品种仅在年限即将过期前启动临床试验。由于仓促上马，样本量往往达不到试验组大于等于300例的要求。
总体上看，中药保护品种的临床研究困难有几方面：阳性药选择困难、研究时间仓促、方案设计不周全、只有牵头单位是国家药物临床试验机构。
此外，三甲、二甲单位对方案理解不足，导致实施不力、质控缺位、档案管理不健全也是一大问题。其中，阳性对照药选择的问题很重要，原则上遵循“公认、同类、择优”，但实际操作起来有难度，我个人认为可考虑近3～5年或近期获得新药证书的同类药。
胡镜清：中药保护品种的临床研究有以下这几方面难点：一是部分厂家对中药保护品种认识存在偏差，单纯为了“保护”而研究，不是为了品种升级而主动进行相关研究，认为“保不了”只是政策问题，不通过就是政策不合适;二是同品种保护的质量难统一，现在对于多家品种原则上是不保的，但根据统计发现，同品种保护厂家最多的一个药仍有22家之多，各厂家控制标准不完全相同;三是中药保护品种的配套鼓励措施不到位，与药典、基药和医保目录等政策之间没有完全对接上，也影响了药厂开展保护品种再评价的积极性。这些问题的解决都有待产业界与政府有关部门的共同努力。
12月7日在广州举办的首届中药新药临床试验高峰论坛(Chinese Medicine Clinical Trials，CMCT)上，一众临床试验研究专家就中药再评价如何走出当前困境提出了相应对策。
长期性评价研究
医药经济报：中药新药上市后再评价与Ⅳ期临床试验有什么区别?
王文萍：Ⅳ期临床试验是为了考察广泛或长期使用药物的有效性和安全性，评价在普通或特殊人群中使用的利益风险以及改进给药剂量等。
但广义上看，Ⅳ期临床试验包含在上市后临床研究与再评价里面，后者的研究内涵可外延至基因组学、蛋白组学方面的机理探究等。
王帅帅：很多企业会把Ⅳ期临床试验与上市后再评价混为一谈，实际上二者并非完全等同。再评价大致可分基础性研究与临床再评价两部分，主要涉及药学质量标准提高、工艺改进、安全性监测、循证医学等内容，其所需花费也视乎企业进行再评价的目的及所选择的再评价类型。
在这当中，有一点值得企业注意，就是再评价工作应该贯穿药品的整个生命周期。目前中药注射剂、中药口服制剂的安全性评价都是长期性的，而且再评价的目的不仅是对市场销售有提升作用，它对于产品说明书的完善，包括特殊人群的观察，注意事项、禁忌症、剂量探索等都有非常重要的意义。
应该说，现在上市后再评价逐渐为企业所重视，其原因是多方面的。如获得新药临床试验批件的门槛提高，新药临床研究投入越来越大，监管趋严。在这种转变下，企业更重视对品种的二次开发。另外，中药老品种在确证疗效及安全性方面也需要借助再评价手段。
上市后再评价的重点
医药经济报：中药新药上市后再评价的重点在哪?对于组织者和管理者，需要注意哪些方面的问题?
王文萍：国外的新药上市后再评价偏重于安全性评价，而我国的新药除了要做安全性评价外，还要进行有效性及经济学的评价，尤其是一些过去缺乏充分临床研究论证或药品说明书笼统、不全面、可操作性差的中药，其上市后再评价的重点还是在安全性、有效性和以经济学为核心的风险效益评估上。
上市后评价目前的主要依据是2009年出台的《药品再评价管理办法(草案)》以及《药品上市后临床试验指导原则(草案)》。这两部草案奠定了再评价管理和技术的基础，但实际操作中存在的一些薄弱环节值得我们注意，如评价结果模糊、评价内容不充分、专业人员不专业、责任主体不重视等。
就加强上市后再评价的组织管理而言，主管部门应明晰上市后药品的管理分类、管理过程，做到评价结果透明化。在颁发新药证书的同时，明确告知责任人进行哪一类再评价，并将再评价总结的点评以书面形式通知到责任人，实行管理流程的年报公布制。此外，还应加强三甲、二甲机构的培训及档案管理，提高机构再评价的能力。
我们还可以参照FDA上市后要求与上市后承诺的模式，对过去未做过临床试验、阳性对照药因疗效不佳而撤市淘汰、无阳性对照药研究、简化批准等情形的中药品种提出快速研究(1年内启动，5年内完成)要求，对增加适应症、剂改等中药品种要求稳速研究(5年内完成)。
赵艳玲：中药上市后再评价是需要日益重视的一项工作，也是一个系统工程，我们对它的了解和认知度还不够全面清晰。目前这项工作主要由申办方主动发起，临床医生个人提出申报，但存在不够全面、及时、准确的情况，如何确保效益评估的及时、准确与规范，是我们应当考虑的问题。作为组织者，我们要对药物的安全性、有效性、经济性进行评价，我们的评估方案和具体实施办法，可能是我们今后要加强研究的，包括广泛合并用药下的安全性评估如何操作、如何收集OTC的使用反馈信息等，都应当有更科学的设计方案。
彭伟：国内的新药上市后再评价以安全性为主，同时又提到了有效性。在安全性评价的过程中，我们很多试验设计是基于已有的实验室检测项目，如常规的血糖、肝肾功能等检测指标。因为每个中药都有自己的特色，在Ⅱ、Ⅲ期临床试验时间较短、例数较少的情况下，很多具体问题可能会被“屏蔽”。个人认为，上市后再评价还应考虑新增一些有针对性的安全性指标进行检测。
另外，从经济学角度看，上市后再评价要为国家基本药物目录的制定提供循证支持，但现有的很多上市后再评价都没涉及卫生经济学的评价指标。实际上，不管是提高患者依从性，降低医疗费用，还是提高全民医疗保障水平，这些问题的真实数据都来源于临床试验和再评价，因此，这些经济学指标其实是作为目录药物淘汰及补充的一个重要依据，这方面在未来应得到更多的重视。
保护品种临床研究难
医药经济报：对于中药保护品种的临床研究，目前存在哪些困难?
王文萍：我国的中药保护品种申报制度始于1993年，国家中药品种保护审评委员会于2003年要求企业必须提交中药保护品种的临床试验资料。
至今，很多中药保护品种的单品种销售已经过亿元，但在开展临床研究上仍存在许多问题。如不少续保的中药保护品种仅在年限即将过期前启动临床试验。由于仓促上马，样本量往往达不到试验组大于等于300例的要求。
总体上看，中药保护品种的临床研究困难有几方面：阳性药选择困难、研究时间仓促、方案设计不周全、只有牵头单位是国家药物临床试验机构。
此外，三甲、二甲单位对方案理解不足，导致实施不力、质控缺位、档案管理不健全也是一大问题。其中，阳性对照药选择的问题很重要，原则上遵循“公认、同类、择优”，但实际操作起来有难度，我个人认为可考虑近3～5年或近期获得新药证书的同类药。
胡镜清：中药保护品种的临床研究有以下这几方面难点：一是部分厂家对中药保护品种认识存在偏差，单纯为了“保护”而研究，不是为了品种升级而主动进行相关研究，认为“保不了”只是政策问题，不通过就是政策不合适;二是同品种保护的质量难统一，现在对于多家品种原则上是不保的，但根据统计发现，同品种保护厂家最多的一个药仍有22家之多，各厂家控制标准不完全相同;三是中药保护品种的配套鼓励措施不到位，与药典、基药和医保目录等政策之间没有完全对接上，也影响了药厂开展保护品种再评价的积极性。这些问题的解决都有待产业界与政府有关部门的共同努力。
